北大经院两会笔谈︱蒋云赟：继续坚定不移推行公立医院改革

2020年突如其来的疫情改变了我们的生活和工作方式，也有太多让人感动的人和事，其中最让人动容的就是全国1000多万名医护人员，他们或奔赴湖北或坚守家乡，是我们战胜这场疫情的最宝贵的力量。但这中间也夹杂着不和谐的声音，医闹事件远未消失，医护人员奖金的分配时现让人气愤的不和谐画面。疫情之后，对公立医院、尤其是大型公立三甲医院的“限制”可能举棋不定，而重返国家医疗保险模式的呼声又起。在这种情形下，2020年3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》如期出台，并指出：“加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范‘互联网+医疗’等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。”可以看出国家深化医疗保障制度改革、推行公立医院改革的决心依然坚定。

疫情的发生使得民众对政府兜底的国家医疗保险模式和公立医院有天然的期待。但传染病的防治只是卫生体系的职能之一。面对肺炎疫情这类突发的公共卫生事件，我们应该建设优化将公立和私立医疗资源一并纳入的平战结合的公共卫生防控体系，完善发生公共卫生危机时的调配乃至征用医疗资源的机制，而这一切与深化公立医院改革并不矛盾，而是深化公立医院改革工作的一部分内容。

部分医疗服务，尤其是疫苗接种等预防性服务和对传染性疾病的治疗是准公共品，更倾向于由政府来提供。而越高端的医疗服务，越具有私人服务的属性，更应该发挥市场这只看不见的手的作用。政府掌握基础医疗资源，有助于对各种突发情况的应对，也有助于和社会医疗资源竞争，维持合理的医疗价格水平。然而，由政府掌握所有的医疗资源，将很难保持医疗体系的效率。医疗服务虽然具有需求不确定，信息不对称和外部性的特点，但它仍然是一种商品，应该在政府的管制下发挥市场竞争的效率优势。

政府给公立医院补贴源于公立医院在医疗体系中的特殊责任。第一，公立医院、尤其是基层公立医院是保障人民生命健康的第一道屏障。部分医疗产品是准公共品， 虽然对它的消费可以使消费者个人和社会同时受益，但是个人收益率低于社会收益率， 存在明显的利益外溢性现象。实践证明，大多数国民享有基本的医疗保健和预防服务，可以有效降低疾病的发生概率，进而从源头上控制医疗费用的增长。这部分医疗服务公立医院和私立医院都能够提供，但公立医院的存在会增加保障的安全性。第二，医院作为知识和技术高度密集的单位，承担着重要的科研任务。相对私立医院，公立医院更有可能进行医学知识创新和知识传播，更有使命感去为基层医院培养高水平医疗卫生人员和为社会培养后备人才。第三，公立医院的公益性决定他会和私立医疗体系进行竞争，有利于控制医疗费用的价格，遏制私立医疗资源的逐利天性，从而保障民众的医疗支出处于可负担的水平。因此政府应该支持一定比例的公立医院，严格核算补贴额度和补贴对象，充分发挥公立医院的作用。

但是，我国目前一方面通过定点医疗机构的设置赋予公立医院垄断权，另外一方面又不给公立医院充分的自主权，反而不能充分发挥公立医院的作用。作为医疗市场的竞争主体，应该赋予公立医院更多的自主权。首先应该给公立医院更多的人事权，让医院可以根据服务区域的需求决定招纳医护人员的数量和人选，而不是根据编制和床位数决定招纳医护人员的数量和由监管部门决定招纳医护人员的人选。我国目前无论医护人员和床位数都有进一步增加的必要，这次疫情可以看出我们采用完全暂停式的防疫方式，也动员了全国医护人员的全部家底，才成功应对了这次疫情。2019年我国1000人拥有的医生和床位数分别是2.3和4，而日本是2.5和13.1，法国是3.4和6.1，德国是4.4和8，美国是2.7和2.8，可以看到我国医生和床位数都有增加的空间；其次，给公立医院更多的财政自主权。公立医院有根据职工工作数量和质量进行薪酬支付的权利；最后，通过社会资本的竞争防止公立医院形成垄断。

此外，公立医院和医生应该成为流动性更强的主体。“分级诊疗”和“多点执业”是我们近几年为了解决病人非理性向高层级医院涌入而提出的措施。由于医疗资源的稀缺性和不可替代性，通过“分级诊疗”来控制病人对专科医院的需求和理性就医，是控制医疗费用的较为理想途径。但“医联体”并不是“分级诊疗”的必须方式，限制流动的“医联体”的形成可能会造成新的垄断。由于各医院管理层不积极和医生对多点执业风险的担忧，“多点执业”一直未能有效执行。实际上，医生作为专业技能的持有者，在中国短时间内无法迅速抹平医疗资源的区域不平衡的情况下，通过“多点执业”发挥医生的积极性，让医生“动”起来不失是个好的选择。

这些年的探索已经告诉我们有管制的市场更有可能共同发挥政府和市场的作用，政府良好的管制和补贴会弥补医疗体系天然的市场失灵。我们应该继续坚定不移地推行公立医院改革，使公立医院成为竞争中正常的主体，民众才可能获得更优质的医疗健康服务。

作者简介：

蒋云赟

北京大学经济学院副教授，特许金融分析师（CFA），美国哈佛大学肯尼迪学院和加州大学戴维斯分校访问学者。主要研究领域为社会保障和政府间财政关系。